Устья эндометриоидных ходов видны

Устья эндометриоидных ходов видны

Гистостроение и морфогенез

Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы), однако, в отличие от неизменной слизистой тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям — в частности, под влиянием прогестерона в очагах эндометриоза не происходит полноценной секреторной трансформации и, в целом, эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов или кистозных образований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая коричневая жидкость, по внешнему виду напоминающая горячий шоколад). Узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в ткани, окружающие фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза.

Подобное развитие эндометриоидных узлов определяет особенность их строения, а именно отсутствие в них окружающей соединительно-тканной капсулы. Это имеет немаловажное клиническое значение, так как указанную особенность строения эндометриоза учитывают не только при дифференциальной диагностике его с другими патологическими процессами, но и хирургическом лечении больных эндометриозом.

Помимо способности к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних, эндометриоз может распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминироваться в результате нарушения целостности стенок его кистозных форм (например, разрыв эндометриоидной кисты яичника). Иначе говоря, эндометриоз обладает метастатическими свойствами.

Итак, отсутствие окружающей соединительно-тканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию — в совокупности сближают эндометриоз с опухолевым процессом. В то же время, в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не характерны: а) клеточный атипизм, б) прогрессивный автономный рост, в) отсутствие взаимосвязи между клиникой заболевания и менструальной функцией. Более того, имеются существенные различия и во взаимоотношениях с беременностью: как известно, беременность стимулирует экспансивный рост раковой опухоли; напротив, для больных эндометриозом физиологическое течение беременности представляет благоприятствующий фактор — длительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на очаги эндометриоза способствует их инактивации.

Изложенное выше позволяет внести коррективы в представление об эндометриозе: эндометриоз — дисгормональный опухолевидный процесс, обладающий способностью к инфильтративному росту.

Патогенез эндометриоза

С момента первых научных сообщений, посвященных проблеме эндометриоза (H.Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860), предложены многочисленные теории, объясняющие происхождение и развитие эндометриоидных гетеротопий. В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп, среди которых выделяют: 1) транспортную (имплантационная; трансплантационная; иммиграционная; лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации); 2) целомической метаплазии; 3) эмбриологических клеточных элементов; 4) гормональную, а также (5) ряд иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), впервые предложенная J.A.Sampson в 1921 г. Согласно этой теории, формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих органах и брюшине (естествен но, при условии проходимости маточных труб).

Теория целомической метаплазии представляет наиболее спорный аспект в патогенезе эндометриоза. В соответствии с этой гипотезой, впервые выдвинутой Н.С.Ивановым в 1887 г. и разработанной R.Meyer (1903), развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезогелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. С точки зрения теории целомической метаплазии обьясняется обнаружение признаков эндометриоза у женщин с агенезией мюллерового протока, отсутствием матки или ее гипиплазией, дисгенезией гонад.

Однако если транспортная теория происхождения эндометриоза доказана в экспериментальных условиях, то гипотеза целомической метаплазии до настоящего времени не получила подобного подтверждения.

Эмбриологическая теория происхождения эндометриоза предполагает развитие его из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезогелия как у здоровых женщин, так и больных эпдометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриоидных фокусов, свидетельствующие об их «мюллеровском» происхождении. Однако oтcyтствие научно обоснованных фактов, подтверждающих существование в постнатальном периоде мюллеровых клеточных гамаргий, ставит под сомнение правомочность данной теории.

В отношении гормональной и иммунологической концепции патогенеза эндометриоза необходимо подчеркнуть, что гормональные и/или иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, т.е. играют роль факторов (пусковых механизмов), предрасполагающих к возникновению патологического процесса.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме эндометриоза, его патогенез до настоящего времени окончательно не изучен. Ни одна из известных теорий в полной мере не отвечает современным представлениям об этом заболевании. Полиморфизм клинической картины эндометриоза, а также гистостроения его очагов позволяет предположить, что происхождение (а в последующем, и развитие) эндометриоидных фокусов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистологической структурой, имеет различную патогенетическую основу.

Наиболее вероятной теорией, объясняющей происхождение внутреннего эндометриоза тела матки, является имплантационная, так как именно данная теория соответствует его гистогенезу. В отношении последнего существует определенная точка зрения, согласно которой, железы и строма базального слоя эндометрия врастают в мышечный слой матки. Что касается механизма имплантации клеток эндометрия при внутреннем эндометриозе, то наиболее предпочтительной выглядит гипотеза их диссеминации как ятрогенным (врастание элементов эндометрия в подлежащую мышечную основу во время абортов, осложненных родов, лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия), так и лимфо- и гематогенным путем.

Классификация

В соответствии с классификацией, разработанной и опубликованной Б.И.Железновым и А.Н.Стрижаковым, внутренний эндометриоз тела матки подразделяется на три степени в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий: I степень -прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, II степень — до середины толщи стенки матки, III степень — в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой.

Необходимо уточнить, что представленная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей, и не приемлема для узловой (очаговой) формы заболевания, так как с клинико-морфологических позиций расположение и величина очагов внутреннего эндометриоза при его узловой форме не имеют существенного значения.

В Международной гистологической классификации опухолей женских половых органов зарегистрированы два термина, объединяющие поражение эндометриозом мышечной оболочки матки — «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (и, следовательно, утолщении стенок матки), формирование которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия II-III степени. В связи с этим, внутренний эндометриоз I степени, при котором отсутствуют гиперплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки, а также внутренний эндометриоз II степени, не сопровождающийся гиперплазией миометрия, не рекомендуется именовать аденомиозом.

В клинике внутреннего эндометриоза тела матки преобладают длительные и/или обильные менструации, приводящие к развитию вторичной анемии, боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации, увеличение размеров матки. Однако клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется, главным образом, степенью поражения мышечного слоя матки. «Симптомным» эндометриозом следует считать II-III степень заболевания, а также узловую форму аденомиоза. Внутренний эндометриоз тела матки I степени необходимо рассматривать как гистологическую находку, учитывая, что для данной формы заболевания не характерно наличие каких-либо клинических проявлений эндометриоза, а симптоматика его определяется только тяжестью сопутствующего патологического процесса.

Диагностика

В клинической практике для выявления очагов внутреннего эндометриоза используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопию и гистеросальпингографию.

Читайте также:  Менструация и спорт

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование

В различные периоды становления эхографии были разработаны патогномоничные акустические критерии внутреннего эндометриоза: увеличение переднезаднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм. Проведенные нами исследования на большом клиническом материале с гистологически верифицированным диагнозом убеждают, что прогностическая ценность перечисленных выше признаков неоднозначна. Так, лишь у небольшого процента больных аденомиозом (5.8%) удается идентифицировать аномальные кистозные полости в миометрии, что крайне сложно, учитывая морфологические особенности эндометриоидных свищей: в очагах внутреннего эндометриоза преобладает тонкая цитогенная строма, которая практически не задерживает ультразвуковой сигнал.

Поэтому применение даже ультрасовременных диагностических сканеров, укомплектованных датчиками с частотой волновых колебаний свыше 7.0 МГц, обеспечивающих максимальное разрешение на экране монитора, не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать «истинные» эндометриоидные полости от «ложных» эхо-сигналов. В тех наблюдениях, когда удается зарегистрировать сигнал, отраженный от эндометриоидных свищей в миометрии, на эхограммах, полученных с помощью трансвагинального метода, визуализируется выстилка патологических очагов в виде тонкой эхопозитивной линии, окружающей кистозную полость неправильной формы. Справедливо отметить, что во всех случаях обнаружения эндометриоидных гетеротопий имела место III степень распространения патологического процесса, а размеры матки превышали 9 недельную беременность.

В отношении другого акустического признака — увеличения переднезаднего размера матки — следует констатировать, что самостоятельного прогностического значения для внутреннего эндометриоза тела матки он не имеет, так как наблюдается и при других патологических состояниях миометрия — миоме матки, эндомиометрите, лейомиосаркоме.

В связи с изложенным, наиболее информативным эхографическим критерием внутреннего эндометриоза следует считать округлость формы матки. Учитывая, что в геометрической окружности соотношение ее диаметров равно единице, для объективной оценки указанного признака мы определяли отношение длины тела матки к ее толщине. Произведенные расчеты показали, что при внутреннем эндометриозе тела матки величины этого показателя находятся в пределах 1.00-1.18.

До «эры» трансвагинальной эхографии определенные сложности представляла дифференциальная ультразвуковая диагностика миомы матки и узловой формы аденомиоза. С появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков открылась возможность идентифицировать отличительные особенности эндометриоидных очагов — отсутствие окружающей соединительно-тканной капсулы, которое во многом способствует акустической дифференциации узлов аденомиоза с миомой матки. На эхограммах узлы эндометриоза определяются в виде образований неправильной формы, без четких контуров и с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия.

Гистероскопия

В течение многих лет изучались возможности гистероскопии в диагностике внутреннего эндометриоза тела матки. По данным большинства авторов, основным прогностическим критерием заболевания является визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается кровь (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Вместе с тем, диагностическая ценность этого признака вызывает определенные сомнения, учитывая его наблюдение после предварительного инструментального удаления функционального слоя эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой матки и нередко за эндометриоидные гетеротопии принимаются кровоточащие венулы.

Более того, настораживает отсутствие в зарубежной литературе (в том числе в фундаментальных монографиях и руководствах по гистероскопии) сведений о применении метода для выявления внутреннего эндометриоза тела матки. Однако справедливо отметить, что в большинстве наблюдений с помощью гистероскопии удается диагностировать узловую форму аденомиоза, для которой характерно увеличение и деформация полости матки вследствие локального выпячивания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» (структур неправильной формы синюшно-багрового цвета, по внешнему виду напоминающих зрачок). Косвенными эндоскопическими признаками диффузной формы аденомиоза следует считать расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: в подобных случаях поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования»).

Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов внутреннего эндометриоза тела матки варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса. В связи с этим, целесообразно детально обсудить не информативность гистероскопии, а прогностическое значение различных эндоскопических признаков внутреннего эндометриоза тела матки, которое достаточно неоднозначно. Так, обнаружение деформации полости матки с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ и поверхностными эндометриоидными «глазками» в 100% наблюдений свидетельствует в пользу узловой формы аденомиоза.

Выделенный нами феномен «волнообразования» зарегистрирован у 87.50% больных диффузным аденомиозом; т.е. с учетом изложенных выше критериев точность гистероскопии в диагностике аденомиоза достигает 85.71%. Напротив, прогностическая ценность таких эндоскопических признаков, как «единичные эндометриоидные свищи» и «пчелиные соты», составляет лишь 0% и 20% соответственно. Причем симптом «пчелиных сот» приобретает определенную ценность только в совокупности с расширением полости матки. Справедливо заметить, что гистероскопический критерий «расширение полости матки» также не имеет самостоятельного значения для диагностики внутреннего эндометриоза тела матки.

В литературе обсуждалась проблема биопсии миометрия с помощью гистерорезектоскопии с целью последующей гистологической верификации очагов внутреннего эндометриоза. Установлено, что у 66% пациенток с неизмененной гистероскопической картиной полости матки использование резектоскопии позволяет идентифицировать аденомиоз. На наш взгляд, диагностическая ценность подобного исследования невысока: во-первых, глубина биопсии не позволяет оценить истинную тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза, а при узловой форме патологического процесса отсутствует необходимость в применении этого метода (так как, обнаружение очагов аденомиоза на стенках полости матки является достаточно надежным признаком узловой формы поражения миометрия); во-вторых, отрицательный результат исследования не исключает наличия внутреннего эндометриоза (даже аденомиоза, учитывая, что ошибочно может быть произведена биопсия неизмененного миометрия).

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография

До настоящего времени гистеросальпингография представляет один из наиболее информативных инструментальных методов диагностики внутреннего эндометриоза тела матки. Исследования, проведенные на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, позволили разработать дифференциальные рентгенологические критерии аденомиоза и подслизистой миомы матки (отличительными особенностями внутреннего эндометриоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков), а также выделить различные варианты рентгенологической картины внутреннего эндометриоза:

а) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки;
б) полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;
в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;
г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения;
д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.

Проведенные в последующем углубленные исследования, основанные на сопоставлении результатов морфологического изучения макропрепарата, удаленного во время операции, с данными рентгенотелевизионной гистеросальпингографии, обнаружили различную прогностическую ценность представленных выше критериев. Наибольшая достоверность данных рентгенологического исследования установлена при выявлении таких признаков, как увеличение поперечного размера полости матки — 37%, изменение конфигурации полости матки, увеличение ее продольного размера, расширение истмического отдела и канала шейки матки — 19%, а также идентификация полости матки неправильной треугольной формы с закругленными трубными углами — 19%.

Анализ результатов исследований, проведенных нами на протяжении многих лет, показал, что дохирургическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки I-II степени распространения не представляется возможной: I степень является лишь гистологической находкой, а при II степени отсутствуют патогномоничные симптомы (как клинические, так и инструментальные) эндометриоза. Поэтому с высокой вероятностью удается диагностировать только аденомиоз (узловая форма заболевания или диффузный процесс II-III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия).

Читайте также:  Уплотнение кисты молочной железы

В то же время, патогенетически обоснованным методом лечения больных аденомиозом следует считать радикальное хирургическое вмешательство, поскольку очаги аденомиоза поражают всю толщу мышечной ткани. Следовательно, гистерорезектоскопия не может быть использована для лечения аденомиоза.

[color=#0000cd]Гистеру делала на 10 ДЦ. [/color]
[color=#0000cd]Про полип понятно. Не совсем понятно то, что подчеркнула — это нормально или патология? [/color]

[b]Гистероскопическое заключение[/b]:
[i]Полость матки не деформирована, треугольной формы. Слизистая бледно-розового цвета, сосудистый рисунок не выражен, [u]неравномерной толщины[/u], в средней трети полиповидное разрастание 0,6 см. [u]Видны устья эндометриоидных ходов на передней, задней и боковых стенках матки[/u]. Устья маточных труб свободны. [/i]

[b]Оперативное вмешательство:[/b]
[i]Гистерорезектоскопия. Полипэктомия. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. [/i]

19.12.14 БАК.ПОСЕВ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ — роста микрофлоры не обнаружено

[b]Гистологическое заключение: [/b]
[i]№47337[/i]
[i]Соскоб эндометрия — эндометриальный полип, [u]эндометрий с железами поздней стадии пролиферации и стромой неравномерной плотности с очаговыми кровоизлияниями[/u];[/i]
[i]Соскоб эндоцервикса — слизистая оболочка цервикального канала;[/i]

Внутренний эндометриоз – это доброкачественная инвазия и разрастание элементов эндометрия в мышечном слое матки.

Традиционно внутренний эндометриоз считается локальным случаем эндометриоидной болезни — эндометриоза. В то же время многие авторы описывают его самостоятельным заболеванием — аденомиозом .

Что такое внутренний эндометриоз?

Эндометриоз – это доброкачественный опухолеподобный процесс, в ходе которого эндометриоидная ткань растёт в неположенном месте и поражает различные, в том числе удалённые от матки органы.

В случае внутреннего эндометриоза матки в паталогический процесс вовлечён миометрий тела и, реже, надвлагалищной части шейки матки. Отсюда второе название болезни — аденомиоз (aden – железа; myos — мышца) или «железы в мышцах».

Иными словами внутренний эндометриоз или аденомиоз — это эктопическое врастание желёз и стромы базальной пластинки эндометрия в миометрий с развитием хронического воспаления пограничных тканей.

Внутренний эндометриоз в структуре эндометриоидной болезни

Без лечения болезнь приводит к воспалению и гиперплазии поражённых мышечных волокон, увеличению размеров матки, маточным кровотечениям с развитием вторичной анемии, нарушению работы репродуктивной системы, бесплодию.

Важно понимать, что на фоне аденомиоза происходит расстройство практически всех жизненно важных органов и систем страдающей женщины. Это приводит к потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни.

Внутренний эндометриоз или аденомиоз

Локализация эндометриоидной ткани в мышечном слое матки не исключает наличие очагов эндометриоза в других органах. Чаще всего внутренний эндометриоз матки сочетается с наружным генитальным эндометриозом: эндометриоидными кистами яичников (до 40% случаев), ретроцервикальным эндометриозом и др.

В то же время у женщин с наружным или экстрагенитальным эндометриозом в 79% случаев выявляются признаки аденомиоза.

Формы внутреннего эндометриоза

  • Диффузный – эндометриоидные поражения различной глубины и размера относительно равномерно рассеяны по миометрию.
  • Очаговый – эндометриоидные эктопии поражают ограниченные участки миометрия.
  • Узловой — несколько или один отдельный аденомиозный узел располагается между гипертрофированными мышечными волокнами в виде опухолевидного образования – аденомимомы .
  • Диффузно-узловой – аденомиома сочетается с диффузным аденомиозом.

При образовании в очагах болезни значительных полостей с жидким или полужидким содержимым говорят о кистозной форме аденомиоза.

Формы внутреннего эндометриоза

В дальнейшем речь пойдёт о самой распространённой форме внутреннего эндометриоза – диффузном аденомиозе.

Об узловом аденомиозе, особенностях его лечения, симптомах и диагностике читайте подробно в статье: Лечение узловой формы аденомиоза матки различной степени

Внутренний эндометриоз: код по МКБ-10

N80 Эндометриоз
N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз)

Причины развития внутреннего эндометриоза

  • Разрушение промежуточной зоны миометрия в ходе инструментальных или оперативных вмешательств на матке (аборт, кесарево сечение, «слепое» выскабливание эндометрия, внутриматочная спираль, др.)
  • Наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям, генетически обусловленная несостоятельность промежуточной зоны миометрия.
  • Хронические воспалительные заболевания матки и придатков.
  • Иммунные и гормональные нарушения.

Факторы, повышающие риск развития аденомиоза:

  • Частые инструментальные внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, т.п.)
  • Высокий инфекционный индекс .
  • Хронические соматические болезни: гипертония, ожирение, диабет, болезни ЖКТ, аллергия, др.
  • Эндокринные нарушения.
  • Высокая частота перенесённых гинекологических заболеваний.
  • Укороченный (менее 27 дней) менструальный цикл, обильные длительные менструации.
  • Старший репродуктивный возраст.

Вернуться к оглавлению

Симптомы внутреннего эндометриоза

  • Обильные длительные менструации.
  • Альгоменорея .
  • Боли различной интенсивности : внизу живота, хронические боли в области малого таза, в пояснице.

Другие клинические признаки внутреннего эндометриоза

  • Увеличение размеров матки. Ощущение «большого живота» во время месячных.
  • Мажущие кровянисто-коричневые («шоколадные») выделения из матки за несколько дней до начала и после менструации.
  • Вторичная анемия .
  • Ациклические мажущие «шоколадные» выделения после полового акта, подъёма тяжести.
  • Болезненный половой акт.
  • Невынашивание беременности: выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
  • Бесплодие.

Основные симптомы внутреннего эндометриоза Вернуться к оглавлению

Диагностика внутреннего эндометриоза

Классические признаки внутреннего эндометриоза опытный гинеколог заметит при обычном бимануальном исследовании:

  • Увеличение размеров матки.
  • Изменение формы матки (шаровидная или бугристая).
  • Шероховатая поверхность матки во вторую фазу менструального цикла.
  • Болезненная матка.

Ультразвуковое исследование Трансвагинальная эхография (УЗИ) – первоначальный метод инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза.

Несмотря на довольно высокую (до 80-90%) диагностическую точность УЗИ, выявление этим методом внутреннего эндометриоза 1-2 степени связано с определёнными трудностями и не всегда возможно. При сочетании аденомиоза с множественными узлами миомы прогностическая ценность УЗИ значительно снижается.

Для более точной диагностики аденомиоза УЗИ следует проводить во вторую половину менструального цикла, ближе к началу менструации.

Эхо-признаки внутреннего эндометриоза

  • Матка округлой формы.
  • В миометрии определяются гиперэхогенные зоны различного размера, чаще округлой формы.
  • Внутри зон повышенной эхогенности могут обнаруживаться анэхогенные (кистозные) полости, иногда крупные до 3 см, заполненные мелкодисперсной взвесью (симптом «пчелиных сот»).
  • Переднезадние размеры матки увеличены или одна из стенок матки неравномерно утолщена.
  • Дефекты базального слоя эндометрия: зазубренность, неравномерное утолщение или истончение. Границы между эндометрием и миометрием нечёткие.
  • Гипо- и гиперэхогенные полосы в миометрии, расположенные близко друг к другу, перпендикулярные по отношению к плоскости сканирования (эхогенная линейная исчерченность).

Эхограмма. Диффузный внутренний эндометриоз Магнитно-резонансная томография

МРТ матки – более точный (в сравнении с УЗИ) метод инструментальной диагностики аденомиоза. Из-за высокой стоимости это исследование является дополнительным. Однако многие авторы считают, что МРТ должна стать стандартной диагностической процедурой в случаях альгоменореи высокой степени, потому что этот симптом всегда предполагает внутренний эндометриоз.

Кроме того МРТ может выявлять болезнь на ранней 1-ой стадии её развития. Важный диагностический МРТ-признак аденомиоза — утолщение промежуточной зоны миометрия более 12 мм (при норме 2-8 мм).

МРТ малого таза – внутренний эндометриоз Гистероскопия

Этот метод диагностики аденомиоза основан на визуальном осмотре внутренней поверхности матки при помощи эндоскопического оборудования.

Признаки внутреннего эндометриоза при гистероскопии:

  • Деформация, расширение полости матки.
  • На фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки видны устья кровоточащих эндометриоидных ходов.
  • Стенки матки имеют неровный скалистый рельеф – феномен «волны» или валикообразования.

Для диагностики внутреннего эндометриоза гистероскопию проводят
на 6-9 день менструального цикла.

В случае аденомиоза наиболее информативной является гистероскопия с обязательной прицельной биопсией подозрительного участка миометрия.

После диагностической гистероскопии и биопсии всегда проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (под обязательным контролем гистероскопии). Все удалённые ткани эндометрия и биоптат миометрия отправляются на гистологическое исследование.

Читайте также:  Папилломы на попе у ребенка фото

Внутренний эндометриоз в 31-56% случаев сочетается с гиперплазией эндометрия, полипами матки, другой патологической трансформацией эндометрия (в том числе злокачественной). Но чаще всего — с миомой матки (до 85% случаев).

Степени внутреннего эндометриоза

Тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза определяются по степени поражения матки:

  1. Ι степень – инвазия эндометрия в миометрий ограничена промежуточной зоной (подслизистым слоем миометрия).
  2. ΙΙ степень – глубина эндометриоидных эктопий не превышает половины миометрия (до середины толщины мышечного слоя маточной стенки).
  3. ΙΙΙ степень – поражение наибольшей части или всего мышечного слоя матки вплоть до наружной серозной оболочки.
  4. ΙV степень – патологический процесс выходит за пределы матки и распространяется на пристеночную брюшину соседних от матки органов.

Внутренний эндометриоз 1 степени

Протекает, как правило, бессимптомно, зачастую становится случайной гистологической находкой или прогнозируется по результатам МРТ.

Бессимптомный аденомиоз 1 степени не требует специального лечения. Пациентке рекомендуется здоровый образ жизни и динамическое наблюдение у гинеколога 1 раз в 6 месяцев.

Внутренний эндометриоз 2 степени

И на этой стадии болезни симптомы внутреннего эндометриоза не всегда заметны. Поэтому болезнь может выявляться случайно (на плановом УЗИ, во время обследования пациентки с жалобами на бесплодие).

Но чаще 2 степень аденомиоза сопровождается альгоменореей, полименореей , тазовыми болями, «шоколадными» мажущими выделениями, диспареунией .

В ряде случаев единственным признаком патологии является бесплодие или невынашиваемость беременности.

Матка на этом этапе болезни нормальных размеров или незначительно увеличена (не превышает 5-6 недель беременности).

При бессимптомных формах аденомиоза 2 степени лечение не проводится — рекомендуется динамическое наблюдение.

При лёгком симптомном течении допустимо назначение монофазных КОК, например Жанин, прогестинов в том числе внутриматочных. Оценка эффективности гормонального лечения — каждые 3-6 месяцев.

При тазовых болях или альгоменорее также назначаются короткие курсы НПВС .

Подробно о медикаментозном лечении внутреннего эндометриоза читайте ниже.

Внутренний эндометриоз 2-3 степени

Сопровождается болями, гиперполименореей , увеличением размеров матки, бесплодием (в 50% случаев) и другими характерными для аденомиоза признаками.

Выбор лечения — гормональное или хирургическое – индивидуален. Он зависит от тяжести течения болезни, возраста и репродуктивного плана женщины, сопутствующей аденомиозу гинекологической и соматической патологии.

Внутренний эндометриоз 3-4 степени

Данная запущенная стадия болезни сопровождается яркой симптоматикой и нуждается в хирургическом лечении.

Объём и доступ оперативного вмешательства, послеоперационная заместительная или противорецидивная гормональная терапия назначается строго индивидуально, при необходимости и по показаниям.

Лечение внутреннего эндометриоза

Эндометриоз любой локализации подобен опухоли с хроническим течением и автономным ростом патологических очагов.

Поэтому истинное излечение этой болезни возможно лишь при максимально полном хирургическом удалении абсолютно всех эндометриоидных эктопий. В случае внутреннего эндометриоза этот эффект достигается тотальным удалением матки .

Но если болезнь поражает молодых женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции приходится искать другие, менее радикальные, органосохраняющие методы лечения.

Медикаментозное гормональное лечение внутреннего эндометриоза

Медикаментозная терапия внутреннего эндометриоза оправдана у молодых нерожавших женщин.

В остальных случаях гормональные средства при необходимости назначаются после оперативного лечения в качестве противорецидивной терапии.

На сегодня в терапии внутреннего эндометриоза применяют следующие группы гормональных препаратов:

  • А-ГнРГ – аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона: Нафарелин, Бусерилин, Лейпрорелин, Трипторелин.
  • Антигонадотропины: Даназол, Гестринон.
  • Прогестины: Медроксипрогестерон, Диеногест (Визанна), Левоноргестрел.

Наиболее эффективными признаны современные препараты А-ГнРГ. Их называют «золотым стандартом» консервативного лечения эндометриоза любой локализации.

/требуется консультация врача/

Препарат Торговое
название
Способы введения и дозы
Трипторелин Декапептил-депо
Диферелин
По 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Гозерилин Золадекс По 3,6 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Лейпрорелин
ацетат
Люкрин-депо По 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Нафарелин Синарел Назальный спрей. По 400 мкг ежедневно в течение 3-6 месяцев
Даназол Дановал
Данол
По 1 капсуле (200 мг) внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно, непрерывно в течение 6 месяцев
Гестринон Неместран По 1 капсуле (2,5 мг) внутрь, 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев непрерывно
Медрокси-
прогестерон
ацетат
Провера По 10 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев непрерывно
Диеногест Визанна По 2 мг 1 раз в сутки, внутрь, непрерывно, не более 15 месяцев
Левоноргестрел Гормональная
внутриматочная
спираль
ЛНГ-ВМС
«Мирена»
Устанавливается внутрь матки сроком до 5 лет. Применяется для лечения 1-2 стадии аденомиоза у женщин незаитересованных в беременности

И антигонадотропины, и А-ГнРГ подавляют менструальную функцию — создают состояние «медикаментозного климакса» или псевдоменопаузы. Несмотря на высокую эффективность по отношению к аденомиозу, лечение этими препаратами сопровождается множеством нежелательных побочных эффектов, симптомами климакса. Поэтому длительность их применения строго ограничена полугодом.

После отмены А-ГнРГ менструальная и репродуктивная функция восстанавливается самостоятельно в течение 6-12-36 месяцев. Ремиссия искомого заболевания длится до 5 и более лет. За этот период женщина успевает родить ребёнка или подойти к естественной менопаузе с обратным развитием (инволюцией) болезни.

Рецидив внутреннего эндометриоза после консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение внутреннего эндометриоза

Надвлагалищная гистерэктомия менее опасна, чем тотальное удаление матки. Поэтому при выборе объёма оперативного вмешательства крайне важно адекватно оценить целесообразность сохранения шейки матки и яичников. Маточные трубы онкологи рекомендуют однозначно удалять.

Варианты оперативного доступа в хирургии внутреннего эндометриоза:

  • Лапароскопия.
  • Лапаротомия.
  • Влагалищный доступ в комбинации с лапароскопией.

Гистерэктомия. Пути оперативного доступа

  • Минимальная травматичность.
  • Значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

При интактной (не вовлечённой в болезнь) влагалищной части шейки матки рекомендуется лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (LSH). В противном случае проводится тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТLH).

Противопоказания к лапароскопии при аденомиозе:

  • Подозрение на злокачественный процесс поздней стадии.
  • Сочетание внутреннего эндометриоза с обширным распространением эндометриоза другой локализации.
  • Тяжёлая экстагенитальная патология.
  • Выраженный спаечный процесс брюшной полости.
  • Относительное противопоказание: размер поражённой матки более 12 недель беременности.

Схема выявления и лечения внутреннего эндометриоза

Осложнения заболевания

Пациентки с внутренним эндометриозом должны проходить регулярное обследование у гинеколога не реже 1 раза в 3-6 месяцев. Своевременная терапия предотвратит прогрессирование болезни.

Тяжёлые последствия длительного течения аденомиоза:

  • Маточные кровотечения.
  • Тяжёлая вторичная анемия.
  • Поражение соседних органов.
  • Бесплодие.
  • Выраженный болевой синдром, резкое ограничение физической активности, неспособность ведения половой жизни.
  • Озлокачествление.

Внутренний эндометриоз и беременность

Степень участия аденомиоза в бесплодии не вполне ясна. Ведь фертильность женщины зависит от великого множества факторов: наследуемого репродуктивного резерва, общесоматического, гинекологического, иммунного, гормонального статуса, психоэмоционального состояния, окружающей социальной и экологической обстановки …

46-50% пациенток с эндометриозом страдают различными формами бесплодия. Но далеко не каждый случай бесплодия ассоциирован именно с аденомиозом.

Высчитать вероятность естественной беременности при эндометриозе помогает лечебно-диагностическая лапароскопия с определением показателей индекса фертильности (EFI). При неблагоприятном прогнозе пациенткам рекомендована процедура ЭКО (после предварительного лечения А-ГнРГ или без него).

Профилактика внутреннего эндометриоза

Эндометриоз – сложное, до сих пор неизученное заболевание. Причины его развития дискутируются. Поэтому специальных методов его профилактики не разработано.

Но есть меры, значительно снижающие риск внутреннего эндометриоза:

  • Уменьшение частоты оперативных внутриматочных манипуляций.
  • Отказ от инструментальных абортов.
  • Гормональная оральная контрацепция современными препаратами нового поколения.
  • Здоровый, активный образ жизни.
  • Профилактический осмотр у гинеколога 1 раз в 6 месяцев.
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector