Угол передней камеры при гониоскопии

Угол передней камеры при гониоскопии

Термин «гониоскопия» происходит от греческого gonia — угол и scopeo — рассматриваю. Гониоскопией называется специальный метод исследования угла передней камеры живого глаза. В совокупности с другими методами исследования гониоскопия открывает новые возможности в диагностике и клинической характеристике ряда заболеваний.

Благодаря методу гониоскопии стало возможным производство некоторых новых антиглаукоматозных операций в, области угла передней камеры (гониотомия, гониопунктура, гониоциклотомия) (Т. И. Брошевский, 1959). Нельзя не отметить теоретического значения гониоскопии как метода, обеспечивающего проведение исследований по изучению оптической плотности трабекулярной ткани, измерению давления в шлеммовом канале.

История вопроса, аппаратура

Окулисты долгое время не имели возможности видеть угол передней камеры живого плаза и должны были довольствоваться изучением состояния камерного угла в норме и патологии по гистологическим срезам энуклеированных глаз людей и животных. Причиной тому служили анатомические особенности расположения угла передней камеры. Поскольку угол является самым периферическим отделом передней камеры, он не виден при простом осмотре через роговицу. Это связано с тем, что лучи света, выходящие из угла передней камеры, претерпевают полное внутреннее отражение на границе между наружной поверхностью роговицы и воздухом, возвращаясь обратно в полость глаза. Указанное обстоятельство объясняется слишком косым ходом лучей в сочетании с большой разницей между показателями преломления роговицы и воздуха.

Попытка разрешить проблему осмотра угла передней камеры была предпринята в 1898 г. Трантасом (Trantas). В дальнейшем рядом авторов были предложены для осмотра камерного угла специальные контактные линзы, получившие название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей света, выходящих из угла передней камеры. Исследование камерного угла при помощи гониолинз представляло значительные трудности. Изображение угла можно было видеть лишь с противоположной стороны (нижний угол надо было рассматривать сверху, верхний — снизу), что вынуждало производить исследование больного в лежачем положении. Это исключало возможность использования хорошего фокусированного света и необходимых увеличительных систем.

Чаще всего осмотр угла осуществлялся при рассеянном боковом освещении и при помощи бинокулярной лупы.

Затрудняла также необходимость применения контактного раствора для заполнения пространства между линзой и глазом.

При таких условиях гониоскопический метод исследования угла передней камеры не мог быть достаточно полноценным, фактически он был методом макрогониоскопии.

В 1938 г. швейцарский офтальмолог Гольдман (Н. Goldmann) предложил для исследования камерного угла специальный прибор — гониоскоп. К гониоскопической линзе Гольдман присоединил насадку из искусственного стекла, поместив на пути лучей, выходящих из камерного угла, отклоняющее зеркало. В зеркале было видно изображение противолежащего угла. Осмотр всех отделов угла передней камеры обеспечивался поворотом зеркального гониоскопа вокруг его оси. Исчезла необходимость производить исследование больного в положении лежа, поскольку отраженные от зеркала лучи направлялись прямо к глазу исследующего независимо от того, какая зона угла подвергалась осмотру. В таких условиях появилась возможность проведения гониоскопического исследования в свете щелевой лампы, т. е. проявилась возможность микрогониоскопии.

Рис. 51. Гониоскоп М. М. Краснова.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп М. М. Краснова (рис. 51, а, б) состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа. Передняя часть футляра предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. Она сделана по типу сферической контактной линзы. В центре этой склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет специальное сферическое углубление с диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Роговичная часть призмы незаметно переходит в склеральную кривизну. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси.

Преимуществом гониоскопа М. М. Краснова является то, что он имеет малые размеры, при пользовании им нет надобности применять контактный раствор для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком.

Рис. 52. Гониоскоп Бойнингена.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп Бойнингена (рис. 52, а, б) называется пирамидальным, поскольку оптическая часть прибора является четырехсторонней стеклянной пирамидой с зеркальными поверхностями. Верхушка пирамиды срезана. Она имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Это роговичная часть пирамиды. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу (спекулюм), имеющую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла без вращения пирамиды вокруг ее оси.

Методика исследования, виды освещения

Прежде чем приступить к микрогониоскопии, необходимо определенным образом наладить осветительную и оптическую части щелевой лампы, а также подготовить к работе гониоскоп.

Основание гониоскопа, через которое производится осмотр угла передней камеры, необходимо протереть замшей, а роговичную и склеральную части гониоскопа продезинфицировать путем обтирания влажными тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути (sol. Hydrargyri oxycyan. 1:6000). Дезинфекция гониоскопа спиртом, эфиром, а также путем кипячения не допускается. Перед исследованием производится капельная анестезия глаза больного (троекратное закапывание 0,5% раствора дикаина). Исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке для лица. После этого рекомендуется навести фокус осветителя и микроскопа на роговицу больного, как это принято при биомикроскопии.

Такая предварительная фокусировка является целесообразной для облегчения производств последующей микрогониоскопии.

При осмотре верхних и нижних отделов угла осветитель помещают справа от наблюдателя под углом биомикроскопии, равным Для исследования боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной зеркальному изображению угла. Угол биомикроскопии при этом должен быть меньшим, в пределах Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем последовательно вверх, вставляют гониоскоп в конъюнктивальную полость. В дальнейшем корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой осуществляют управление осветителем и микроскопом щелевой лампы.

Исследование угла передней камеры целесообразно начинать с осмотра нижних его отделов, поскольку угол в этом участке является более широким и доступным гониоскопическому исследованию.

При работе с гониоскопом М. М. Краснова отражающая поверхность призмы при этом должна находиться вверху. Прежде чем начать осмотр, необходимо головную призму осветителя и объектив микроскопа щелевой лампы поместить соответственно положению отражающей поверхности гониоскопа (расположить строго против нее). По мере осмотра различных отделов угла осветитель и микроскоп перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа.

Угол передней камеры бывает хорошо различим лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жидкостью.

Начинающему исследователю на первых порах бывает нелегко соразмерить ту степень придавливания гониоскопа к глазному яблоку, которая обеспечивала бы существование нужной капиллярной прослойки слезы. Слишком активное надавливание гониоскопом на глаз приводит к появлению складчатости ткани роговицы, а активное оттягивание гониоскопа на себя вызывает засасывание воздуха в образующееся между гониоскопом и роговицей пространство. И в том, и в другом случае отсутствует возможность осуществления качественного гониоскопического исследования.

Осмотр угла передней камеры производится при помощи различных способов освещения, применяемых при биомикроскопии. Ориентировочный осмотр производят обычно в диффузном свете. Для этого может быть использована специальная гониоскопическая насадка, входящая в комплект щелевой лампы ЩЛ-56. Эта насадка надевается на головную призму осветителя и дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм.

При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть по возможности широкой. С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла исследование проводят в прямом фокальном свете при наличии осветительной щели. При этом уменьшается угол биомикроскопии и путем соответствующей фокусировки осветителя и микроскопа выкраивается оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла необходимо пользоваться горизонтальной щелью, что возможно лишь при работе с лампой ЩЛ-56.

В отдельных случаях для выявления патологических изменений в области угла, проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой корня радужной оболочки целесообразно пользоваться непрямым или диафаноскопическим освещением. Осмотр угла передней камеры производится под разными увеличениями микроскопа; предпочтительным является 18—20-кратное увеличение.

После окончания исследования для извлечения гониоскопа из конюънктивальной полости больного заставляют смотреть вверх, причем врач пальцем правой руки оттягивает нижнее веко книзу. При этом нижнюю часть склерального кольца, а потом и весь гониоскоп легко удаляют из конюънктивальной полости.

Роговично-склеральная часть гониоскопа должна быть тщательно обтерта тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути, для удаления имеющейся здесь слизи, после чего ее осушают прикладыванием марлевых салфеток. В конъюнктивальную полость больного после исследования обычно закапывают раствор альбуцида натрия.

Угол передней камеры в норме и патологии

Угол передней камеры характеризуется наличием нескольких опознавательных зон (рис. 53).

Рис. 53. Опознавательные зоны угла передней камеры.

1 — роговица; 2 — переднее пограничное кольцо Швальбе; 3 — вырезка; 4 — зона корнеэсклеральных трабекул и шлеммова канала; 5 — склеральная шпора; 6 — полоса цилиарного тела; 7 — корень радужки; 8 — гребенчатая связка (по Бойнингену).

  1. Роговица. При гониоскопии роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над зонами угла и радужной оболочкой.
  2. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Эта зона представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении камерного угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба. От расположенной рядом ткани роговицы переднее пограничное кольцо отличается своей более белой окраской и меньшей степенью прозрачности.
  3. Вырезка. Под вырезкой понимают узкую борозду, которая является границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнесклеральных трабекул. В области вырезки иногда находят отложения принесенного сюда камерной влагой пигмента, что бывает более выражено в нижних отделах угла.
  4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как известно, внутренняя стенка шлеммова канала порозна. Она состоит из очень тонких соединительнотканных волоконец, начинающихся от роговицы и перекидывающихся к склере. Трабекулярная зона при рассматривании ее изнутри, т. е. со стороны камеры, имеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы, обладающей большей или меньшей степенью прозрачности. С возрастом обычно наблюдается уплотнение и уменьшение прозрачности трабекулярной ткани. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, можно видеть контуры просвечивающего шлеммова канала. Он отличается более насыщенной окраской. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако в процессе исследования при слишком сильном надавливании гониоскопом на глазное яблоко, а также при некоторых патологических состояниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этом случае шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, резко контрастирующей с окружающими опознавательными зонами угла. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация внутренней стенки шлеммова канала за счет ретинального пигмента, приносимого сюда камерной влагой. В этих случаях детальный осмотр шлеммова канала крайне затруднен.
  5. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральная шпора имеет вид полосы ярко-белого цвета. Она служит местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади. Свое название склеральной шпоры указанная зона получила вследствие того, что на гистологических срезах склера в этой области действительно имеет вид треугольника, напоминающего по форме шпору.
  6. Полоса цилиарного тела. Эта зона является частью передней поверхности цилиарного тела, выступающей в область угла камеры. Она имеет серо-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом наблюдается обесцвеченность полосы цилиарного тела, она приобретает матово-серый оттенок.
  7. Корень радужной оболочки. Полоса цилиарного тела переходит в периферическую часть радужной оболочки, называемую корнем. Корень радужной оболочки имеет различную окраску и в разной степени выраженный рельеф. Корень радужной оболочки отграничен от остальных ее отделов одной из самых периферических контракционных борозд.
Читайте также:  Саркома матки что это

Опознавательные зоны камерного угла иногда оказываются частично скрытыми за счет наличия гребенчатой связки (ligamentum pectinatum). Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от области корня радужной оболочки и идущие по направлению к корнео-склеральным трабекулам, где они и прикрепляются. Волокна гребенчатой связки обычно имеют окраску радужной оболочки.

В практической работе необходимо уметь отличать гребенчатую связку, являкщуюся для угла нормальным образованием, от элементов патологии, в частности от гониосинехий.

При проведении гониоскопического исследования перед практическим врачом обычно стоит задача определения формы угла передней камеры и решение вопроса о наличии в нем патологических образований.

При определении формы угла передней камеры необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падакщего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными.

Различают четыре формы угла передней камеры:

Рис. 54. Формы угла передней камеры.

1 — широкая; 2 — среднеширокая; 3 — узкая, 4 — закрытая.

  1. Широкий, или открытый, угол. При широком угле хорошо видны все его опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий угол наблюдается при миопии, афакии.
  2. Среднеширокий угол. Среднеширокий угол характеризуется тем, что при нем корень радужной оболочки почти совсем прикрывает полосу цилиарного тела. Последняя еще различима или даже совсем не видна. Средне-широкий угол встречается гораздо чаще других форм угла.
  3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склераль ная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральных трабекул, что мешает видеть шлеммов канал. Узкий угол чаще всего наблюдается у людей с гиперметропической рефракцией.
  4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической. Она встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Среди патологических состояний угла передней камеры чаще всего встречаются изменения, связанные с воспалительными или дегенеративно-трофическими процессами. К изменениям воспалительной природы относятся так называемые гониосинехии, т. е. передние синехии, образующиеся в области угла (рис. 55). Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого и гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные, корнеальные.

Образование гониосинехий наблюдается при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах.

Из дегенеративно-трофических изменений угла передней камеры надо отметить прежде всего склероз и уплотнение трабекулярной ткани, а также экзогенную пигментацию корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как те, так и другие изменения чаще всего наблюдаются при глаукоме.

Показания и противопоказания к гониоскопии

Одним из основных показаний к проведению гониоскопического исследования является глаукома, поскольку именно глаукома характеризуется значительными изменениями камерного угла (Л. А. Куликова, 1961; В. К. Скрипка, 1958; Н. Б. Шульпина, 1961). Гониоскопия может производиться с целью диагностики глаукомы, проведения дифференциального диагноза между первичной и отдельными формами вторичной глаукомы, а также в предоперационном периоде, поскольку форма угла передней камеры и состояние фильтрационного аппарата должны учитываться при выборе метода антиглаукоматозной операции.

Гониоскопический контроль является целесообразным спустя некоторое время после производства антиглаукоматозных фистулизирующих операций, что дает хирургу визуальное представление о состоянии созданного им пути оттока внутриглазной жидкости. Особенно это необходимо при неуспехе произведенной операции.

Гониоскопическое исследование является обязательным при опухоли в области корня радужной оболочки. Это дает возможность увидеть границы распространения новообразования и правильно решить вопрос о хирургической тактике в каждом конкретном случае.

Гониоскопия показана во всех случаях инородных тел с локализацией с бухте камерного угла (Б. Л. Поляк и М. Б. Чутко, 1950). Особенно это относится к инородным телам, не выявляемым при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий). Определение размеров, формы, положения инородного тела, учет взаимоотношений его с окружающими тканями играют существенную роль в выборе метода хирургического вмешательства.

К моментам, служащим противопоказанием к гониоскопии, относятся разного рода конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты и язвы роговой оболочки.

Наличие отека эпителия роговицы, наблюдающееся при остром приступе глаукомы, не является противопоказанием к гониоскопии. Отек эпителия в значительной степени уменьшается после закапывания в конъюнктивальную полость нескольких капель 40% раствора ампулированной глюкозы или глицерина, разбавленного наполовину водой.

Практический опыт показывает, что гониоскопическое исследование обычно хорошо переносится больными, не сопровождается болезненными ощущениями и при должном владении методикой не вызывает никаких нежелательных последствий.

Это позволяет рекомендовать гониоскопию для более широкого внедрения ее в офтальмологическую практику как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторного приема.

Аномалии развития век: микроблефарон, анкилоблефарон, колобома, блефарохалазис, выворот, заворот, эпикантус, врожденный птоз

Диабетическа ретинопатия. Классификация . Показания к лазерному и оперативному лечению. Диабетическая макулопатия. Показания к введению ингибиторов ангиогенеза.

ГОНИОСКОПИЯ

Угол передней камеры характеризуется следующими опознавательными зонами.

1. Роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над остальными зонами угла.

2. Переднее пограничное кольцо Швальбе представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба, от ткани роговицы отличается более белой окраской и меньшей прозрачностью.

3. Вырезка узкая бороздка, являющаяся границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнеосклеральных трабекул.

4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова каналаимеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, видны контуры шлеммова канала. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако при слишком сильном надавливании гониоскопом на глаз, а также при некоторых заболеваниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этих случаях шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, выделяющейся на бледном фоне окружающих тканей. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация шлеммова канала.

5. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, имеет вид полосы ярко-белого цвета. Является местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади,

б. Передняя поверхность цилиарного тела, выступающая в область угла передней камеры, имеет серовато-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом эта зона обесцвечивается и приобретает матово-серый оттенок.

7. Корень радужной оболочки является продолжением передней части цилиарного тела; он имеет различную окраску и рельеф. Корень отграничен от остальных отделов радужки одной из самых периферических контракционных борозд.

Иногда опознавательные зоны угла передней камеры могут быть частично прикрыты гребенчатой связкой. Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от корня радужки и оканчивающиеся в области корнеосклеральных трабекул. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужной оболочки. Необходимо отличать гребенчатую связку, являющуюся для угла нормальным образованием, от гониосинехий.

При проведении гониоскопичсского исследования определяют форму угла передней камеры и наличие патологических изменений в этой области.

Форму угла определяют по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки.

По ширине и профилю угол передней камеры может быть различным.

При широком угле видны все перечисленные структуры. Угол средней ширины характеризуется тем, что видны все структуры, кроме передней части цилиарного тела и склеральной шпоры.

Читайте также:  Отвар из чернослива от запора для детей

При узком угле большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, часть угла доступна наблюдению. В случае закрытого угла корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.

Профиль угла соответствует степени дивергенции между задней поверхностью роговицы и плоскостью радужной оболочки.

Различают клювовидный и тупой угол. Угол дивергенции может быть рассчитан математически или измерен (гониометрия).
Закрытый угол всегда является патологией: наблюдается при остром приступе глаукомы, в случаях блокады зон угла опухолью радужной оболочки и др. К изменениям в области угла передней камеры, связанным с воспалением, относятся гониосинехии. Наблюдается спаяние корня радужки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого различают гониосинехии цилиарные, трабекулярные, корнеальные. Гониосинехии наблюдаются при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах. Дегенеративно-трофические изменения угла передней камеры выражаются в склерозе и уплотнении трабекулярной ткани, а также в экзогенной пигментации корнео-склеральных трабекул и шлеммова канала. Особенно часто эти изменения бывают при глаукоме.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965).

1. Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва — видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнео-склеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки», последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса — носит ли его блокада функциональный или органический характер.

2)АНОМАЛИИ ВЕК

1. Аномалии развития век: микроблефарон, анкилоблефарон, колобома, блефарохалазис, выворот, заворот, эпикантус, врожденный птоз

МИКРОБЛЕФАРОН-уменьшение вертикального размера век

Аблефария-полное отсутствие век. М.б. одно или двухсторонней

Анкилоблефарон-сращение краёв верхнего и нижнего века, веки сращены между собой полностью или есть отдельные спайки , глаз под веками подвижен, спокоен.

Криптофтальм-отсутствие век, в том числе тарзальных пластин, желез ресниц, отсутствие конъюнктивальной полости, при этом кожа лба сразу переходит в кожу век.

Причины не известны. К развитию криптофтальма приводит воздействие на плод тератогенных факторов в период внутриутробной закладки и развития век. Частичный криптофтальм м.б. проявлением синдрома Фрейзеа, который кроме того проявляется-отсутствием бровей, низким ростом волос на латеральных поверхностях лба, гипоплазией крылье носа, расщелинами лица, аномалиями ушных раковин, синдактилией, умственной отсталостью. Данный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Блефарохалазис— атрофия кожи верхних век и формирование ее избыточных складок пад краем века.

Блефарохалазис проявляется нависанием избыточных кожных складок верхних век , кожа растянута, истонченная , при длительных отеках кожа по папиросную бумагу, за счет истончения тарзоорбитальной фасции появляются жировые грыжи

Эктропион

Выворот нижнего века. У пациентов с эктропионом нижнее веко оттянуто книзу, что избыточно открывает глазную щель и приводит к высыханию глаза. Причиной такого состояния обычно служит возрастное снижение тонуса мышц века, что чаще всего встречается старше 60 лет.

Кроме того, выворот может развиться из-за рубца (или другого патологического процесса) на коже лица, при постепенном сокращении которого веко оттягивается вниз. Выворот века может быть врожденным. Независимо от причин его вызвавших, для выворота нижнего века характерно обильное слезотечение, причем вытирание слез только усиливает провисание века.

Заворот века или энтропион – заболевание, при котором веко заворачивается кнутри, при этом край века с расположенными на нем ресницами находится в контакте с роговицей и конъюнктивой глазного яблока.

Чаще всего это состояние наблюдается на нижнем веке. Это связано с тем, что плотный хрящ, расположенный в толще каждого века, поддерживающий форму и дающий плотность, в верхнем веке вдвое больше по размеру, чем в нижнем.
При различных причинах, веко может заворачиваться, при этом, кроме косметического дефекта, появляются несколько симптомов.

Симптомы заворота века

Проявления данного заболевания связаны с тем, что при контакте ресниц с конъюнктивой и роговицей глазного яблока возникает раздражение глаза. Раздражение усиливается при моргании, а также при выраженном соприкосновении ресниц с глазом.
Возникает ощущение инородного тела, болезненность при моргании – ресницы, контактируя с роговицей, вызывают ее микроповреждения, или эрозии. Со временем выраженность таких повреждений и их количество, как правило, увеличивается. При этом наблюдается покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение – все симптомы, которые характерны для повреждения роговицы глаза.
Дополнительной причиной возникновения слезотечения при завороте нижнего века является изменение нормального пути оттока слезы по слезному ручейку, расположенному между глазным яблоком и краем века.
При длительном существовании заворота и длительном раздражении ресницами роговицы глаза развивается помутнение роговицы и врастание новообразованных сосудов в ткань роговицы, в этом случае, в зависимости от расположения этого помутнения может сильно снижаться зрение.

Эпикантус, "монгольская складка" — особая складка у внутреннего угла глаза, в большей или меньшей степени прикрывающая слёзный бугорок. Эпикантус является продолжением складки верхнего века. Один из признаков, характерных для монголоидной расы, редкий у представителей других рас. При антропологических обследованиях определяется не только наличие или отсутствие эпикантуса, но и его развитие.

Возникновение и функции

Причины возникновения эпикантуса до сих пор не определены однозначно. Ряд авторов выдвинули гипотезу, что черты лица монголоидного типа — это специальный приспособительный признак для жизни в условиях суровых холодов. Связывая происхождение монгольской расы с континентальными областями Центральной Азии, указывают, что особые признаки монгольского глаза (складка века, эпикантус) возникли как защитный аппарат, охраняющий орган зрения от ветров, пыли и вредоносного действия отражённой солнечной радиации на заснеженных пространствах.

Однако возникновение эпикантуса могло быть связано с другими причинами. Так, доказана внутригрупповая связь между выраженностью эпикантуса и уплощённостью переносья, а именно, показано, что чем выше переносье, тем в среднем меньше эпикантус. Эта связь обнаружилась на всех исследованных в этом отношении сериях: бурят, киргизов, якутов, береговых чукчей, эскимосов, калмыков, тувинцев.

Однако низкое переносье — не единственное и не достаточное условие для возникновения эпикантуса. По-видимому, эпикантус зависит также и от толщины жирового слоя под кожей верхнего века. Эпикантус до известной степени является "жировой" складкой верхнего века. Известно, что усиленное жироотложение на лице характерно для детей монголоидной расы, обладающих особенно сильным развитием эпикантуса.

Локальное отложение жировой клетчатки у детей монголоидной расы могло в прошлом иметь разное значение: как средство против обмерзания лица в условиях холодных зим и, что менее вероятно, как местный запас питательного вещества с высоким калорийным содержанием. Стеатопигия бушменов и готтентотов представляет также пример местного отложения жира у населения, физический тип которого сформировался в условиях засушливого климата.

Адаптивность эпикантуса тоже вызывает сомнения, так как в регионе, где складывался комплекс монголоидных признаков скорее всего складывался в умеренной или субтропической зоне (в первичных очагах земледелия на территории Китая), где не было сильных холодов, к тому же жители пустынь Африки и Передней Азии не приобрели эпикантус.

Врожденный птоз века

Врожденный птоз века — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы. Птоз часто односторонний, но может проявляться на двух глазах. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза "звездочета"). Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опушено, а при взгляде вниз расположено выше противоположного.

Симптомы врожденного птоза

Односторонний или двухсторонний птоз различной выраженности.
Отсутствие верхней пальпебралыюй складки и снижение функции леватора.
При взгляде вниз веко с птозом расположено выше здорового вследствие недостаточной релаксации мышцы леватора; при приобретенном птозе пораженное веко располагается на уровне или ниже здорового.

Лечение врожденного птоза

Лечение должно быть проведено в дошкольном возрасте после проведения всех необходимых диагностических процедур. Однако в тяжелых случаях для предотвращения амблиопии рекомендуют начинать лечение в более раннем возрасте. В большинстве случаев требуется резекция леватора.

Пальпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) — редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века. При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, получает иннервацию от моторных веточек тройничного нерва. Патологическая синкинезия этого вида обусловлена поражениями ствола мозга, нередко осложняется амблиопией или косоглазием.

Классификация

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки.

Читайте также:  Загребина екатерина александровна

Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

· Непролиферативная диабетическая ретинопатия(ДР I): характеризуется наличием в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отёка, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или тёмных пятен округлой формы, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Кровоизлияния могут иметь и штрихообразный вид. Твёрдые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют жёлтый или белый цвет, чёткие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отёк сетчатки, локализующийся в центральной области или по ходу крупных сосудов.

· Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР II): характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством твёрдых и мягких экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

· Пролиферативная диабетическая ретинопатия(ДР III): характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и (или) других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. Вследствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки часто являются причиной развития вторичной глаукомы.

o начальная стадия — наличие зон преретинальных новообразованных сосудов размером до половины площади ДЗН в одном или нескольких квадрантах глазного дна.

o выраженная стадия — преретинальная неоваскуляризация большей распространенности (размер неовасклярных комплексов больше половины площади ДЗН) и/или начальной препапиллярной неоваскуляризацией (меньше трети площади диска).

o тяжелая стадия — препапиллярная неоваскуляризация большой площади (больше трети площади диска).

Осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии являются: преретинальные и интравитреальные геморрагии, тракционная и/или регматогенная отслойка сетчакти, неоваскуляризация радужки с развитием неоваскулярной глаукомы.

В настоящее время концепция, рассматривающая ретинопатию как осложнение сахарного диабета, поставлена под сомнение. Всё большее число авторов рассматривает её в качестве обязательного довольно раннего симптома заболевания. Данный подход позволяет избежать выжидательной тактики в лечении диабетической ретинопатии, так как клинические проявления ретинопатии становятся видны только тогда, когда в сетчатке уже давно прогрессирует дистрофический процесс.

Клиническая картина

Проявления ДР зависит от степени выраженности патологических нарушений сосудистой стенки и процессов микротромбообразования.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

При простом осмотре переднего отдела глазного яблока, как, в прочем, и при биомикроскопии, взору исследователя остаются недоступны самые периферические отделы передней камеры, где могут локализоваться серьезные патологические изменения. Осмотр трехзеркальной линзой включает в себя детальный осмотр глазного дна и угла передней камеры глаза. Осмотр осуществляется при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана и щелевой лампы.

Трехзеркальная линза Гольдмана представляет собой линзу с четырьмя зеркалами. Каждое зеркало предназначено для осмотра определенной зоны глаза. Центральное зеркало — для осмотра центрального отдела глазного дна, при взгляде прямо в него видны макулярная и парамаулярная области, при взгляде к носу — диск зрительного нерва, при взгляде вверх, вниз, вправо, влево — парамакулярная область вдоль сосудистых аркад. Самое маленькое зеркало предназначено для осмотра дальней периферии — зоны прикрепления сетчатки. Прямоугольное зеркало предназначено для осмотра периферии сетчатки. Трапециевидное зеркало предназначено для осмотра средней периферии и для осмотра угла передней камеры глаза.

Подготовка линзы к исследованию

Исследование с помощью линзы относится к контактным методам, следовательно, требует тщательной обработки перед началом работы. Для этого необходимо:

  • Вымыть линзы дезинфицирующим мылом с водой из под крана не менее 2х раз. Мыло смывает с линзы все белковые и жировые отложения и является дезинфицирующим средством
  • Закапать на чистую линзу антисептик или антибиотик — 3-4 капли, после процедуры — 1-2 капли в конъюнктивальный мешок.
  • Нанести на линзу прозрачный вязкий гипоаллергенный гель для плотного соприкосновения с глазом пациента и возможности вращать линзу при исследовании. Преимуществами Видисика перед всеми существующими на рынке гелями являются его высокая вязкость (4500 сР) и хорошая переносимость.

Исследование обычно начинают с осмотра радужной оболочки в центральное зеркало трехзеркальной линзы — от зрачка по направлению к ее периферии. Далее изучают область угла передней камеры в трапециевидное зеркало и, наконец, заднюю поверхность роговицы, которая нависает в виде свода над радужкой.

К корню радужно оболочки принято относить крайние складки радужки. Последняя складка, известная под названием «борозды Фукса», является периферической частью корня радужной оболочки. Непосредственно за корнем радужной оболочки расположена узкая полоска цилиарного тела. Она имеет серовато-коричневый цвет, а у пожилых людей цвет ее становится матово-серым. Иногда из-за неровной поверхности периферической складки радужки полоска цилиарного тела может казаться неравномерной по ширине. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волокна гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужной оболочки, которые тянутся от корня к лимбосклеральной части камерного угла. Ее не следует путать с корнеосклеральными трабекулами и гониосинехиями.

Выше цилиарного тела располагаются ткани, относящиеся уже не к сосудистому тракту, а к фиброзной капсуле глаза. Гониоскопически здесь выделяются следующие анатомические образования.

  • Склеральная шпора — это выступ к которому прикрепляется цилиарное тело. Она просматривается как светлая, неширокая полоска, граничащая с цилиарным телом. Однако в тех случаях (чаще в пожилом возрасте), когда покрывающие ее трабекулы теряют прозрачность, она неразлечима.
  • Венозный склеральный синус (Шлеммов канал) гониоскопически не виден, так как со стороны камеры он расположен под трабекулами в склеральной борозде. Внутренней стенкой синуса являются сами трабекулы, а наружной — склеральная ткань. Тем не менее, довольно часто Шлеммов канал можно обнаружить благодаря тому, что его проекция обычно наиболее интенсивно пигментирована. При отсутствии пигмента склеральный синус бывает виден в том случае, когда он наполнен кровью, это возможно при гипотонии. Склероз Шлеммова канал виден в виде белесоватой четко очерченной полоски.
  • Далее расположена зона корнео-склеральных трабекул, они отделяют венозный склеральный синус от передней камеры. При гониоскопии зона трабекул видна в виде светлосерой широкой полосы, в пожилом возрасте цвет ее меняется, она становится тускло-серой. В большинстве случаев на поверхности и в глубине трабекулярной сети имеется пигмент, количество которого в старости, а также при различных заболеваниях может возрастать.
  • Переднее пограничное кольцо Швальбе представлено белой, слегка выступающей полоской. Оно является границей десциметовой оболочки, с одной стороны, и корнео-склеральных трабекул — с другой. Иногда кольцо Швальбе видно плохо, чаще по его окружности в желобке также оседает черный пигмент, благодаря которому эта зона контурируется лучше.

Показания к проведению исследования

Гониоскопия — метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы. Исследование угла входит в стандарт необходимого обследования всех больных глаукомой. Наметившаяся в последние годы тенденция выделять патогенетические формы первичной глаукомы (ангулярная, трабекулярная, склеральная и др.), естественно, не может быть широко реализована без гониоскопических исследований. Без них нельзя обойтись и в тех случаях, когда приходится решать вопрос о показаниях к патогенетически ориентированным операциям при глаукоме (гониотомия, трабекулотомия, синусотомия, иридоциклоретракция и др.).

Гониоскопию рекомендуется также производить после антиглаукоматозных операций, в особенности если внутриглазное давление не нормализовалось. Изучение состояния иридокорнеального угла в этих случаях иногда помогает выяснить причину недостаточной эффективности антиглаукоматозной операции, получить данные для прогноза и для выбора метода повторного вмешательства.

Несмотря на разнообразие показаний к исследованию угла передней камеры, патологические изменения в этой области, с точки зрения методики исследования, должны быть разделены всего на 2 группы.

  • первую группу составляют довольно грубые морфологические искажения гониоскопической картины. Это отрывы корня радужки, циклодиализ, передние синехии, появление в зоне угла экссудата, крови, инородных тел и опухолей.
  • ко второй групе следует отнести более тонкие патологические сдвиги, которые бывают заметны лишь при использовании достаточных увеличений, а нередко только в сочетании с фокальным освещением объекта (микрогониосинехии, изменения трабекулярного аппарата).

Гониоскопию необходимо проводить также при диагностике инородных тел, расположенных в углу передней камеры, при опухолях и кистах радужной оболочки и цилиарного тела, при глаукоме, при травматическом иридодиализе, при пороках развития иридокорнеального угла и т.д.

Не менее важное значение приобретает гониоскопическое исследование при рецидивирующем иридоциклите в связи с бывшим ранее проникающим ранением роговицы. Нередко мельчайшее инородное тело (стекло, камень, частицы пороха), находящиеся в углу передней камеры, не определяется даже рентгенологически. Являясь постоянным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени вызвать не только иридоциклит, но и тяжелую дистрофию роговицы. И только гониоскопическое исследование позволяет обнаружить и удалить такое инородное тело.

При кистах и опухолях радужной оболочки гониоскопическое исследование помогает сделать заключение о распространенности новобразования в сторону иридокорнеального угла. Данные гониоскопии могут быть решающими в выборе оперативного вмешательства (энуклеация, иридэктомия, иридоциклоэктомия).

Гониоскопическое исследование хорошо переносится пациентами, не сопровождается болезненными ощущениями и не вызывает никаких нежелательных последствий.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector