Плоский и эндоцервикальный эпителий

Плоский и эндоцервикальный эпителий

МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.

В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.

Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.

Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.

Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.

Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.

Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии

После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.

Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.

Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.

Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.

Цитограмма без особенностей — что это значит?

Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!

Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.

Экзоцервикс Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев.
Эндоцервикс Клетки железистого (цилиндрического) эпителия.
Зона трансформации Клетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия.

Атрофический тип мазка — что это значит?

У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!

Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).

Экзоцервикс Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов.
Эндоцервикс Отсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см.
Зона трансформации Клетки плоского, метаплазированного эпителия.

Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.

Расшифровка цитограммы

Терминология

Мазок на цитологию- норма

Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.

Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.

Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.

Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.

Дисплазия эпителия тяжелой степени

ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.

Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.

Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.

Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.

Койлоциты, многоядерная клетка

Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.

Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.

Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.

Классификация Bethesda (США) — расшифровка цитограммы

Материал полноценный Содержит клетки плоского и цилиндрического эпителия в достаточном количестве.
Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материал Скудное количество клеток или их отсутствие.
Цитограмма в пределах нормы (NILM) Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия.
Метаплазия (норма) Клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации.
Цитограмма воспаления Дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения.
Атрофия Клетки базального и парабазального типов -мелкие клетки с гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой. Часто могут ошибочно трактоваться как клетки с атипией, давая ложноположительный результат цитологии.
ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance) Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования.
LSIL (CIN I) Слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объеденены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и собственно CIN 1.
HSIL (CIN I-II) Умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объеденены все изменения с высоким злокачественным потенциалом.
AGC (atypical glandular cells) Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования.
Плоскоклеточный рак Злокачественная опухоль из плоского эпителия.
Железистый рак Злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа.
Эндометриальный рак Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал.
Читайте также:  Травы для лечения миомы матки

Классификация цитологических изменений по Папаниколау несколько проще, чем Bethesda. Однако, посыл остается тем же. Имеется раздел доброкачественных реактивных изменений, которые не угрожают здоровью, класс предопухолевой патологии и собственно рак шейки матки. Каждый класс выделен на основании прогноза, риска злокачественной трансформации и необходимого медицинского вмешательства.

Рак шейки матки Шейка матки, или цервикс (от греч cervix – шея) – область нижней части матки, объединяющая ее полость с влагалищем. Цервикс имеет трубчатую форму длиной примерно 4 см. Стенка цервикса является продолжением стенки тела матки. Но, если стенки матки представлены преимущественно гладкой мускулатурой, то цервикс состоит в основном из соединительной ткани (в основном – коллагеновых волокон; гладкомышечные клетки и эластические волокна в нем содержатся в гораздо меньшем количестве, чем в стенках матки).

Шейка матки состоит из четырех основных анатомических образования (см рис. 1):

  • Эктоцервикс – нижняя часть шейки матки, выступающая во влагалище.
  • Наружный зев – небольшое отверстие, которое находится в центре эктоцервикса и объединяет влагалище с эндоцервикальным каналом.
  • Эндоцервикальный канал – трубчатая полость веретеновидной формы, слизистая оболочка которого состоит из цилиндрического эпителия.
  • Внутренний зев – объединяет эндоцервикальный канал с полостью матки.

Шейка матки

Рисунок 1. Шейка матки

Эндоцервикальный канал – первая часть родовых путей, так как он объединяет матку и влагалище. На поздних сроках беременности цервикс, который обычно жесткий, становится мягким (эластичным), что дает ему возможность значительно расширяться во время родов для прохождения плода из полости матки во влагалище.

Эпителий шейки матки

Шейку матки покрывает эпителий, клетки которого формируют защитный слой. В цервикальных мазках для проведения цитологического анализа обнаруживаются эти эпителиальные клетки. При цитологическом исследовании встречаются два типа эпителия:

  • Многослойный плоский эпителий – покрывает эктоцервикс
  • Призматический эпителий – выстилает поверхность эндоцервикального канала

Многослойный плоский эпителий, в свою очередь, состоит из четырех слоев:

  • Базальный слой: самый глубокий слой, состоящий из одного ряда базальных (незрелых) клеток
  • Парабазальный слой: располагается над базальным слоем; состоит из двух рядов парабазальных (незрелых) клеток, которые постоянно делятся с целью поддержания целостной структуры эпителия
  • Промежуточный слой: состоит из 4-6 рядов более зрелых клеток
  • Поверхностный слой – 5-8 рядов зрелых клеток

Клетки поверхностного слоя многослойного плоского эпителия со временем утрачивают взаимосвязь и слущиваются с поверхности эктоцервикса. Процесс слущивания этих клеток называют эксфолиация, или десквамация. Благодаря постоянному процессу обновления клеток базальных слоев многослойного плоского эпителия, слущенные с поверхности эктоцервикса клетки постоянно замещаются новыми. Базальные клетки, которые располагаются в глубине эпителия, в мазках обнаруживаются редко.

При цитологических исследованиях цервикальных мазков в основном определяются клетки из поверхностного и промежуточных слоев. В нормальном мазке, взятом у молодой женщины, среди всех эпителиальных клеток, клетки парабазального слоя составляют примерно 5%. В мазках, взятых у женщин пожилого возраста, доля парабазальных клеток гораздо больше. В случае патологии шейки матки наблюдается значительное повышение количества парабазальных клеток в мазке.

Призматический эпителий, состоящий из одного ряда призматических клеток, секретирует слизь. Также эти клетки имеют на своей поверхности реснички. Ученые считают, что реснички и слизь способствуют перемещению сперматозоидов через эндоцервикальный канал. Если в мазках обнаруживают клетки призматического эпителия, их относят к эндоцервикальному эпителию.

Стык (граница) многослойного плоского эпителия и призматического эпителия. Зона трансформации

Место соединения многослойного плоского эпителия с призматическим эпителием называется граница (стык). Именно эта граница играет важную роль в патологических процессах, поскольку именно в этом месте возникает большинство случаев рака шейки матки.

До периода полового созревания (пубертатного периода) стык находится у наружного зева (см рисунок 2). При наступлении пубертатного периода в организме происходят гормональные изменения и стык перемещается от наружного зева к эктоцервиксу.

Положение границы (стыка) призматического и плоского эпителия

Рисунок 2. Положение границы (стыка) призматического и плоского эпителия в разные возрастные периоды

Следующее физиологическое изменение происходит в результате выворачивания эндоцервикса. При этом вывернутая часть эндоцервикса, которую покрывает призматический эпителий, начинает контактировать с кислым содержимым влагалища, что, в сочетании с другими фаткорами, способствует превращению призматического эпителия в многослойный плоский эпителий. Это процесс называется метаплазия. Участок эктоцервикса, где происходит такая трансформация эпителия, называется зона трансформации, а трансформированные эпителиальные клетки называют метапластические. В течение всего репродуктивного периода жизни происходит трансформация, при которой стык между плоским и призматическим эпителием сдвигается назад (к наружному зеву). После менопаузы стык, как правило, перемещается в эндоцервикальный канал.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Примерно 85-90% случаев рака шейки матки приходится на плоскоклеточный рак, который развивается в зоне трансформации эктоцервикса из многослойного плоского эпителия. Остальные случаи рака шейки матки – аденокарцинома, развивающаяся из призматического эпителия эндоцервикса. Статистика показывает, что развитие аденокарциномы имеет наиболее неблагоприятный прогноз.

Например, в Великобритании при ежегодном обнаружении новых случаев среди всех разновидностей злокачественных образований, поражающих женщин, рак шейки матки занимает 12-е место. Это заболевание возникает в любом возрасте (чаще в возрасте 25-50 лет). Риску заболевания также подвержены молодые женщины, вступившие в репродуктивный возраст (примерно 2% случаев выявления рака шейки матки приходится на женщин младше 25 лет).

На ранних стадиях, как правило, рак шейки матки протекает бессимптомно. Первые признаки патологии – дискомфорт во время полового акта и аномальные выделения из влагалища. Часто отмечаются посткоитальные кровотечения (выделения крови из влагалища после полового акта).

При инвазивном раке шейки матки, как и при злокачественных образованиях других локализаций, прогноз зависит от степени распространения опухоли на момент ее обнаружения. До момента, пока злокачественное образование ограничено пределами шейки матки, лечение эффективно, прогноз благоприятный. В случае отсутствия лечения инвазивный рак с шейки матки распространяется сначала на верхнюю часть влагалища, потом на матку и нижнюю часть влагалища. При запущенных случаях диагностируется инвазия злокачественного образования в стенку прямой кишки и мочевого пузыря (такая инвазия предполагает плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет до 10%).

В настоящее время специалисты считают, что основной причиной возникновения рака шейки матки является HPV (вирус папилломы человека).

Вирус папилломы человека (HPV) и рак шейки матки

Ученые еще много лет назад в эпидемиологических исследованиях установили, что возбудители, передающиеся половым путем, играют ведущую роль в возникновении рака шейки матки. В конце 1970-х годов специалисты отметили вероятный возбудитель, который участвует в передачи заболевания половым путем – вирус папилломы человека. Более поздние исследования показали, что все пациенты с раком шейки матки инфицированы HPV (при этом инфицирование предшествовала развитию злокачественного образования). Данные исследований стали основой распространенного в настоящее время мнения, что папилломавирус является необходимым, но недостаточным условием для развития рака шейки матки. То есть, только у инфицированных HPV женщин есть риск заболеть раком шейки матки.

Позднее, когда специалисты установили связь между вирусом папилломы человека и раком шейки матки, выяснилось, что HPV также является причиной развития других злокачественных образований (рак вульвы, пениса, влагалища, прямой кишки, глотки, полости рта и др).

Читайте также:  Выброс кислоты из желудка в горло ночью

На сегодняшний день выявлено более 600 типов (штаммов) HPV, которые делят на две большие группы: дерматотропные разновидности (вызывают инфекционное поражение кожи) и мукозотропные разновидности (вызывают инфекционное поражение генитального тракта и полости рта). Дерматотропные штаммы HPV являются возбудителями распространенных бородавок, возникающих на коже в области ступней и ладоней.

Мукозотропная группа, поражающая аногенитальный тракт (перианальная область и половые органы), состоит из 40 штаммов HPV, которые передаются половым путем. Мукозотропные штаммы в свою очередь делятся на группы низкого (вызывают образование доброкачественных бородавок в аногенитальной области) и высокого риска (на протяжении многих лет латентного периода могут вызывать злокачественные образования). В настоящее время точно идентифицированы 17 штаммов вируса папилломы человека высокого риска, из которых наибольшую опасность представляют шесть типов: HPV 16, 18, 31, 33, 45 и 46. На эти штаммы в сумме приходится около 95% случаев злокачественных образований. Чаще всего причиной развития рака являются штаммы HPV 16 и 18 (в совокупности 70-75% случаев).

До сих пор специалисты не выяснили, почему только в малом проценте случаев у женщин, инфицированных одним из штаммов HPV группы высокого риска, инфекция не уничтожается, а на протяжение многих лет персистирует, вызывая в итоге рак шейки матки. Отметим, что специалисты также определили несколько факторов, способствующих развитию рака шейки матки: курение, применение оральных контрацептивов, а также состояния иммуносупрессии (например, при наличии ВИЧ-инфекции).

Рак шейки матки не является неизбежным результатом при инфицировании HPV. Так, примерно 75% сексуально активных женщин на протяжении жизни несколько раз инфицированы вирусом папилломы человека. Из них подавляющее большинство даже не подозревают об этом и в последующем у них не возникает абсолютно никаких осложнений, связанных с этой инфекцией. Злокачественная патологи шейки матки развивается только у небольшого количества инфицированных HPV женщин.

Мнение специалистов о том, что предупредить развитие рака шейки матки способна профилактика инфекции HPV, стало основой для проведения вакцинации против папилломавирусной инфекции у девочек до достижения возраста сексуальной активности. В развитых странах были запущены национальные программы вакцинации против инфекции HPV (всем девочкам в возрасте 12-13 лет предлагается сделать прививку). Цервавикс (Cervavix) была первой вакциной, которую применяли для прививок. Эта вакцина обеспечивала защиту против HPV 16 и 18 типов. Позднее стали применять вакцину Гардасил (Gardasil), позволяющую обеспечить защиту не только от HPV 16 и 18 типов, но и от HPV 6 и 11 типов – основной причины всех генитальных папиллом. По последним данным, в станах Европы вакцинацию против HPV проходят примерно 83% девочек. Тем не менее, причиной развития рака шейки матки могут быть другие типы HPV, поэтому все привитые женщины должны регулярно проходить скрининговые обследования, так как вакцина обеспечивает защиту только от 6, 11, 16 и 18 типов.

Ученные выяснили, что все предраковые и раковые клетки эпителия шейки матки содержат ДНК папилломавируса. То есть, злокачественный потенциал вируса папилломы человека зависит от возможности встраивания ДНК HPV в ДНК здоровых эпителиальных клеток. В качестве основы для разработки анализа, который проводится при скрининге рака шейки матки, стало представление о необходимости выявления ДНК HPV в цервикальных мазках. Этот тест успешно вошел в практику.

Развитие рака шейки матки

Рак шейки матки в большинстве случаев имеет длительный латентный период, что послужило основой для определения важности исследования цервикальных мазков. Некоторые предраковые изменения возникают за 10-15 лет до развития инвазивного рака. При своевременном обнаружении этих изменений и соответствующей коррекции, развитие рака шейки матки можно предотвратить. Так, задолго до развития злокачественного процесса на стыке двух типов эпителия отмечается дисплазия – микроскопические изменения плоского эпителия.

Дисплазия считается потенциально прогрессирующим состоянием, вызванное, чаще всего, вирусом папилломы человека. Если при обнаружении дисплазии не начать соответствующее лечение, это состояние может привести к развитию злокачественной патологии шейки матки. Дисплазия имеет три степени тяжести:

I степень – клеточные изменения ограничены нижней третью эпителиального слоя
II степень – клеточные изменения затрагивают 70% слоев
III степень – carcinoma in situ – наиболее тяжелая форма дисплазии, характеризующаяся клеточными изменениями по всей толщине эпителиального пласта.

То есть, степень дисплазии определяет риск развития инвазивного рака. Например, при дисплазии I степени риск злокачественных преобразований низкий. Такая атипия разрешается самостоятельно примерно в 50% случаев. Тем не менее дисплазия I степени способна персистировать без проявлений, а у некоторых женщин она может прогрессировать через дисплазию II степени в carcinoma in situ. При дисплазии III степени примерно у 30% женщин при отсутствии соответствующего лечения в течение 10-летнего периода развивается инвазивный рак.

На сегодняшний день специалисты не способны точно прогнозировать вероятность и сроки развития инвазивного рака при дисплазии. Достоверно известен только тот факт, что наличие дисплазии определяет пациента в группу риска развития рака шейки матки, а дисплазия III степени – в группу наивысшего риска.

Соответствующее лечение дисплазии в большинстве случаев дает возможность предотвратить развитие злокачественных процессов. Точная постановка диагноза дисплазии возможна только после микроскопического (гистологического) исследования биоптата (образца ткани из цервикса). Несмотря на это, микроскопические признаки клеток, взятых с поверхности цервикса с помощью мазка, также способны указывать на нарушения, характерных для дисплазии. Поэтому метод цервикальных мазков целесообразно применять с целью скринингового исследования для профилактики рака шейки матки.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

История

Исследование цервикальных мазков принято обозначать как Пап-тест (Papanicolaou test, Pap test или Pap smear). Этот анализ получил название в честь греческого врача Георгиса Папаниколау, который работал в США. В 1920-х годах Папаниколау обнаружил раковые клетки из цервикса во влагалищных мазках. С целью более эффекивного выявления злокачественных клеток, врач использовал технику окрашивания шеечных мазков, применяя краситель Папаниколау, который используют и в наши дни. В конце 1940-х годов специалисты установили тот факт, что соскоб с поверхности шейки матки (проводят с помощью шпателя Эйра) является более надежным способом выявления злокачественных клеток. Примерно в это же время исследователи разработали концепцию предраковых патологий шейки матки, в которой обосновывалось применение метода цервикальных мазков с целью раннего обнаружения рака.

В 1960-х годах во многих странах была введена скрининговая программа, основанная на этом методе. Но не везде эта программа координировалась в национальном масштабе, что позволило в этих странах лишь незначительно снизить показатель заболеваемости раком шейки матки, тогда как опыт проведения скрининговых программ в Дании, Швеции, Финляндии и Исландии показал, что хорошая организация, которая предусматривала регулярное проведение Пап-теста всем женщинам, находящихся в группе риска, является успешной (в этих странах с момента введения скринингового теста резко снизился показатель заболеваемости раком шейки матки). А в Великобритании признали относительную безуспешность этого скрининга, заменив его в 1988 году на другую программу. Скорее всего, наиболее значительным изменением в этой схеме стал метод, основанный на проведении жидкостной цитологии, который вводили в 2005-2008 годах. Жидкостная цитология предполагает нанесение полученного из цервикса материала не на предметное стекло, а в емкость с фиксирующей жидкостью. Такое, казалось бы, простое изменение позволило повысить эффективность скрининга, прежде всего потому, что снизилось количество сомнительных образцов биологического материала, требующих повторного забора материала из цервикса (до момента введения жидкостной цитологии количество непригодных для исследования образцов составляло примерно 10%, теперь – 2,5%).

Благодаря жидкостной цитологии результаты исследования можно получить гораздо быстрее (лаборатории выдают результат через 1-2 недели; до этого время ожидания было 4-12 недель). Также этот метод позволяет в образце материала определять ДНК вирусов. В 2011-2012 годах в практику было введено селективное определение вирусной ДНК, что значительно повысило качество скрининга рака шейки матки (см также статью «Цитологический анализ цервикальных мазков» ).

Программа цервикального скрининга

Цель проведения цервикального скрининга – снизить заболеваемость раком шейки матки путем проведения цитологического анализа мазков шейки матки у женщин возрастом 25-65 лет минимум 1 раз в 5 лет. Некоторые современные стандарты предусматривают проведение цервикального скрининга 1 раз в 3 года всем женщинам возрастом от 25 до 49 лет, и 1 раз в 5 лет – в возрасте 50-65 лет. Женщинам старше 65 лет скрининг проводят в том случае, если предыдущие результаты анализов имели отклонения от нормы или если пациентка не проходила исследование с 50-летнего возраста. В некоторых странах все женщины возрастом от 20 до 65 лет (в Шотландии, например, — до 60 лет) проходят скрининг каждые 3 года.

Ответственность за выполнение скрининговых программ лежит на первичном звене здравоохранения. Системы информирования и оповещения, вызова и повторного вызова, организованные сотрудниками первичного звена здравоохранения (средним медицинским персоналом, семейными врачами и т.д.), обеспечивают возможность контингенту, который обслуживаются у конкретного врача или в конкретном медицинском учреждении, проведения Пап-теста.

Читайте также:  Гепон от впч

Эндоцервицит — воспаление слизистой цервикального канала, вызванное условно-патогенной микрофлорой или возбудителями ИППП. Основным клиническим проявлением заболевания являются обильные влагалищные выделения, которые могут сочетаться с болью внизу живота и спины, возникающими в покое или во время секса. Для диагностики используют осмотр в зеркалах, исследования цервикального мазка, расширенную кольпоскопию, УЗИ органов малого таза. Этиопатогенетическое лечение основано на использовании противомикробных препаратов и средств, нормализующих микрофлору влагалища, иммунитет и гормональный фон.

Общие сведения

Эндоцервицит — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, выявляемых у пациенток репродуктивного возраста (от 20 до 40 лет). Согласно статистическим данным (PubMed, 2012 г.), воспаление слизистой цервикального канала хотя бы раз в жизни наблюдалось у половины женщин. При этом более чем у 2/3 пациенток воспалительный процесс является неспецифическим. Высокий уровень заболеваемости цервицитом связан с общей тенденцией к росту частоты воспаления женских половых органов (кольпита, эндометрита и т. п.), а также повышением распространенности иммунных и гормональных расстройств.

Причины эндоцервицита

Основная причина воспаления эндоцервикса — поражение слизистой оболочки цервикального канала различными инфекционными агентами. Возбудителями воспаления служат как условно-патогенные микроорганизмы (коринебактерии, стафилококки, стрептококки, бактероиды, кишечная палочка и т. п.), так и агенты ИППП (вирусы генитального герпеса, хламидии, трихомонады, уреа- и микоплазмы, гонококки и пр.). В развитии эндоцервицита не меньшую роль, чем инфекция, играют предрасполагающие факторы:

  • Воспалительные процессы в органах малого таза — вульвовагиниты, эндометрит, аднексит, цистит.
  • Травматическое повреждение цервикального канала во время инвазивных диагностических процедур, искусственного прерывания беременности, родов.
  • Аллергические реакции или раздражение эндоцервикса из-за установленной ВМС, использования химических спермицидов, презервативов из некачественного латекса, цервикальных колпачков и диафрагм, спринцевания кислотами.
  • Атрофические изменения из-за снижения уровня эстрогенов при климаксе.
  • Нарушение расположения внутренних женских половых органов при опущении влагалища и шейки матки.
  • Общее ослабление иммунитета на фоне соматических, инфекционных, эндокринных заболеваний, при употреблении иммуносупрессивных препаратов.
  • Беспорядочная половая жизнь без использования барьерных контрацептивов.

Патогенез

Основа развития эндоцервицита — поэтапное воспаление. Сначала микроорганизмы проникают в ветвящиеся крипты цервикального канала. При этом повреждается и отслаивается цилиндрический эпителий, обнажается базальная мембрана, из желез выделяется слизистый секрет. Ткани разрыхляются, активизируются макрофаги, лимфоциты, фибробласты и другие клетки, обеспечивающие иммунный ответ и регенерацию. На завершающем этапе ткани восстанавливаются, однако при этом вследствие перекрытия устьев цервикальных желез в ряде случаев формируются наботовы кисты. Поскольку шейка матки составляет единую анатомо-физиологическую систему с влагалищем, аналогичные процессы могут происходить в слизистой вагины и влагалищной части шейки матки (экзоцервиксе). При хроническом течении эндоцервицита возможна метаплазия эпителия с частичным замещением цилиндрических клеток плоскими.

Классификация

Классификация заболевания основана на особенностях течения, выраженности клинических проявлений, степени распространения процесса и типе возбудителя, вызвавшем воспаление эндоцервикса. В практической гинекологии различают следующие виды эндоцервицита:

По течению:

  • Острый: с четким началом, выраженной симптоматикой и видимыми воспалительными изменения, выявляемыми при гинекологическом осмотре;
  • Хронический: со стертой клинической картиной, незначительными выделениями и небольшой отечностью шейки матки при осмотре.

По распространенности процесса:

  • Очаговый (макулезный): с отдельными участками воспаления в цервикальном канале;
  • Диффузный: с вовлечением в воспалительный процесс всего эндоцервикса.

По типу возбудителя:

  • Неспецифический: вызванный условно-патогенной микрофлорой (чаще всего влагалищной);
  • Специфический: являющийся результатом заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).

Отдельным видом заболевания является атрофический эндоцервицит, который наблюдается в климактерическом периоде и проявляется, кроме воспаления, истончением слизистой цервикального канала.

Симптомы эндоцервицита

Заболевание не имеет специфической симптоматики. Признаков общей интоксикации (слабости, повышения температуры) обычно нет. Основное нарушение при остром цервиците — изменение количества и характера выделений. В начале заболевания бели выделяются обильно, мутнеют, белеют, желтеют, становятся жидкими или тягучими. В зависимости от возбудителя выделения могут приобрести неприятный запах. Иногда женщина ощущает дискомфорт в малом тазу, незначительные либо умеренные боли в нижней части живота или спины, наблюдаемые в покое или во время полового акта. При сопутствующем вульвовагините могут беспокоить жжение, зуд и покраснение наружных половых органов.

Более острая картина наблюдается при некоторых видах специфического эндоцервицита. Так, воспалительная реакция особенно выражена при гонорейном поражении эндоцервикса, сопровождающемся формированием множественных перигландулярных инфильтратов и микроабсцессов.

При несвоевременной диагностике или неправильном лечении острого эндоцервицита процесс может приобрести хронический характер. При этом клинические признаки сглаживаются или исчезают. Воспаление распространяется глубже на соединительную ткань и мышечные волокна. Шейка матки сначала выглядит отечной, а со временем гипертрофируется и уплотняется. На ее влагалищной части под действием постоянных патологических выделений из цервикального канала может формироваться псевдоэрозия.

Осложнения

Наиболее распространенное осложнение острого эндоцервицита — хронизация заболевания с меньшей клинической симптоматикой, но более глубоким поражением тканей и возможностью возникновения псевдоэрозии шейки матки. Из-за постоянного присутствия патогенной микрофлоры (особенно при специфическом воспалении, вызванном гонококками и хламидиями) процесс может распространяться на матку, маточные трубы и яичники с последующим развитием спаечного процесса в малом тазу. В результате у некоторых пациенток нарушается репродуктивная функция, что проявляется затрудненным наступлением беременности, повышенной вероятностью выкидыша, внематочной беременности, осложненных родов и послеродовых инфекций. При хроническом эндоцервиците возрастает риск возникновения рака шейки матки.

Диагностика

Поскольку клиническая симптоматика при эндоцервиците является неспецифической, для подтверждения диагноза назначается комплекс специальных обследований. Обычно пациенткам с подозрением на воспалительное поражение эндоцервикса рекомендованы:

  • Гинекологический осмотр(в зеркалах). Выявляет отечность и гиперемию в области наружного отверстия канала шейки матки, наличие точечных (петехиальных) кровоизлияний, обильные выделения, в более тяжелых случаях — эрозированную поверхность.
  • Расширенная кольпоскопия. Позволяет рассмотреть расширенные сосуды, которые распространяются из канала шейки матки, уточнить данные визуального осмотра.
  • Микроскопия цервикального мазка. В препарате обычно содержится много (до 50 и больше) лейкоцитов и могут быть выявлены возбудители эндоцервицита.
  • Цитологическое исследование. Позволяет провести оценку структуры и уровня клеточного повреждения тканей, эффективности терапии в динамике.
  • Биопсия шейки матки. Гистологический анализ биоптата направлен на исключение малигнизации воспалительного процесса.
  • Бактериологический посев цервикального мазка. Проводится для выявления не только конкретного микроорганизма, но и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
  • Специальная лабораторная диагностика (ПЦР, ИФА, IST и др.). Необходима для обнаружения специфических инфекционных возбудителей.
  • УЗИ органов малого таза. Подтверждает деформацию шейки матки, увеличение размеров и толщины, наличие гипоэхогенных включений (наботовых кист), а также позволяет исключить сочетанный онкопроцесс.

В ходе обследования выполняется дифференциальная диагностика эндоцервицита с другими поражениями шейки матки — эктопией, раком, туберкулезом, сифилисом. При этом пациентку, кроме акушера-гинеколога, могут консультировать дерматовенеролог, онкогинеколог, фтизиогинеколог.

Лечение эндоцервицита

Целями терапии являются купирование воспаления, уменьшение или устранение действия предрасполагающих факторов и лечение сопутствующей патологии. Основная схема лечения, как правило, представлена следующими этапами:

  1. Этиотропная терапия, предполагающая пероральное, внутримышечное, внутривенное и местное применение специальных противомикробных препаратов, к которым чувствителен конкретный возбудитель. Пациенткам назначают антибиотики, противогрибковые, антипаразитарные средства и их комбинации. Этиотропными также являются гормональные препараты, восполняющие дефицит эстрогенов при климаксе и менопаузе.
  2. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища с использованием эубиотиков для снижения вероятности рецидивов.

Кроме лекарственных препаратов, направленных на непосредственные причины возникновения эндоцервицита, комплексное лечение включает другие методы терапии. Так, с целью ускорения выздоровления и снижения вероятности осложнений пациентке могут быть назначены:

  • Иммунотерапия для повышения общей и местной сопротивляемости различным возбудителям, нормализации иммунного ответа;
  • Физиотерапия для улучшения восстановительных процессов и усиления противовоспалительного эффекта специальных препаратов. При остром эндоцервиците особо эффективны УВЧ области матки и УФО трусиковой зоны (по Желоковцеву); при хроническом — ДМВ, низко- и высокочастотная магнитотерапия, диадинамические токи, магний-электрофорез зоны матки, дарсонвализация с использованием вагинального электрода, влагалищное лечение лазером и грязевые тампоны.

При наличии наботовых кист, в которых часто содержатся инфекционные агенты, рекомендована диатермопунктура. Пластика и другие оперативные методы применяются при сочетании эндоцервицита с рубцовой деформацией, элонгацией, дисплазией, раком шейки матки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лечении заболевания благоприятный. Даже в остром периоде трудоспособность сохранена. Поскольку пациентки, перенесшие эндоцервицит, составляют группу риска по онкологическим заболеваниям шейки матки, они должны наблюдаться у гинеколога по месту жительства с периодическим проведением кольпоскопии, цитологического и бактериологического исследования. Для профилактики эффективны соблюдение личной гигиены, использование презервативов во время секса, упорядоченная половая жизнь, отказ от половых контактов во время месячных, проведение внутриматочных вмешательств строго по показаниям.

«>

Ссылка на основную публикацию
Платный врач уролог
Наши преимущества: Прием врача уролога от 900 рублей Мазок 900 рублей Анализ сока простаты 1000 рублей Высокая квалификация практикующих врачей...
Первые признаки рака у женщин
Рак – это серьезное заболевание, в процессе которого в организме формируется злокачественная опухоль, имеющая характерные только для нее симптомы, а...
Первые признаки бесплодия у мужчин
Мужское бесплодие – репродуктивная патология, характеризующаяся неспособностью мужчины иметь детей. Плодовитость (фертильность) зависит от качества спермы, корректности работы половой системы....
Пластика шейки матки после операции
Чтобы вернуть женскому органу первоначальный вид после родовых разрывов, неестественной формы после каких-либо оперативных вмешательств, делается пластика шейки матки. Такая...
Adblock detector