Двойные переломы ребер

Двойные переломы ребер

1. Определение: Перелом ребер — это нарушение целостности каркаса грудной клетки (часто сочетается с ушибом грудной клетки).

2. Механизм травмы — ушибы, падения, сжатия (перелом возникает в месте наибольшего изгиба ребер).

3. Виды переломов ребер:

— Множественные (при переломе 6 и более ребер жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40% и могут возникать опасные для жизни нарушения внешнего дыхания)

— Двойные или окончатые переломы образуют «реберные клапаны», при которых возникает парадоксальное дыхание (флотация участки грудной клетки): при вдохе участок поломанных ребер («реберный клапан») в результате образования отрицательного давления в плевральной полости западает, а при выдохе в результате повышения давления в плевральной полости — взрывается.

4. Клиническая картина:

— При множественных и двойных переломах возможно развитие шока (тахикардия, падение артериального давления).

— Боль в месте перелома, резко усиливается при дыхании и движениях;

— При множественных и двойных переломах — затруднение дыхания, нехватка воздуха.

Б) Анамнез заболевания:

— Выясняются обстоятельства и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

— Общее состояние при единичных переломах страдает незначительно, при множественных и двойных — тяжелое;

— Кожные покровы бледные, при множественных и двойных переломах акроцианоз, синяки, гематомы на грудной клетке

— Разной степени одышка

— Отставание травмированной половины грудной клетки в акте дыхания, поверхностное дыхание, парадоксальное дыхание;

— Значительная болезненность, патологическая подвижность реберных отломков;

— Крепитация отломков в месте перелома;

— Флотация участки грудной клетки при двойных переломах;

в) перкуссия — при отсутствии повреждений плевры и легких выявляет болезненность только в месте перелома;

г) аускультация — ослабление везикулярного дыхания, наиболее выражено при множественных и двойных переломах.

множественный перелом ребер

5. Диагностика переломов ребер:

— Данные лабораторных исследований при неосложненном переломе — без патологических изменений;

— Рентгенография грудной клетки выявляет области перелома.

6. Лечение переломов ребер:

— Межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада перелома (в место перелома вводят 40-50 мл 0,5% новокаина или 5-10 мл 0,5% новокаина с 1 мл спирта);

— Первые два дня — холод, далее — тепловые процедуры (УВЧ, ионофорез)

— Дыхательная гимнастика (бинтование грудной клетки не применять!);

— Фиксация на 2-3 недели флотирующего участка липким пластырем, специальной пластмассовой шиной, перекрывая места переломов на 5-7 см;

— При значительной флотирующего участке и множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением — лечение оперативное: остеосинтез ребер;

— Работоспособность при единичных переломах восстанавливается в течение 3-4 недель, при множественных — за более поздние сроки.

Флотирующие переломы рёбер

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: флотирующие переломы рёбер справа в сочетании с ушибом правого лёгкого и эмфиземой мягких тканей грудной клетки
МКБ-10 S 22.5 22.5
МКБ-9 807.4 807.4
DiseasesDB 32227
eMedicine med/2813
MeSH D005409

Флоти́рующие (око́нчатые, ство́рчатые) перело́мы рёбер — группа переломов рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с позвоночником [1] [2] . Таким образом, в грудной клетке образуется патологически подвижный свободный фрагмент — рёберная створка (окно).

Содержание

Патогенез [ править | править код ]

При флотирующих переломах в результате травмы образуется фрагмент грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от внутригрудного давления. То есть несколько ребер ломаются так, что возникают не соединенные с костным каркасом грудной клетки отрезки ребер, удерживаемые благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, — так называемое рёберное окно. Оно западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления).

Это объясняет флотацию рёберного окна — парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки [2] (см. рисунок 2). Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой (рисунок 2A), а при выдохе — наоборот (рисунок 2B).

Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что обусловливает развитие также сердечно-сосудистых нарушений [1] .

Читайте также:  Гормон желтого тела прогестерон

Классификация по локализации переломов [ править | править код ]

  1. Передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки.
  2. Переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки.
  3. Заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки.
  4. Задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.

Клиническая картина [ править | править код ]

Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер [3] . По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны [4] , что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины [5] . Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков [2] .

Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.

При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких [5] .

Лечение [ править | править код ]

  1. Адекватное обезболивание:
  1. общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками);
  2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).
  • Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):
    1. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
    2. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами) [1] ;
    3. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна» [2] .
    4. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).
    5. Прогноз [ править | править код ]

      Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может составлять до 39 % [2] .

      По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.

      Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту (рис. 1), автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».

      Рис. 1. Механизмы переломов ребер

      Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим видом политравмы.

      Читайте также:  Что можно испечь из просроченного творога

      Лечение. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы одного-трех ребер) нарушения функций обычно не создают непосредственной угрозы для жизни, но заставляют больных страдать от сильных болей вследствие смещения отломков ребер при дыхании и при различных движениях туловища. Лиц пожилого и, особенно, престарелого возраста, с сердечно-легочной недостаточностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать и активно проводить у них лечебные мероприятия, направленные, в первую очередь, на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений.

      Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2 % раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или в межреберья (рис. 2) по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта применяют смеси новокаина со спиртом (10:1), а также с препаратами-пролонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика!

      Рис. 2. Межреберная новокаиновая блокада

      При переломах ребер лишь по одной линии специальных мер для репозиции не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют контакт между собой, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией — дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л. Бёлера: полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук. Л. Бёлер особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое.

      Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляция легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят переналожить ее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.

      Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (метамизол натрия («Анальгин»), амидопирин, реопирин).

      Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 1 1 /2— 2 нед. отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной клетки.

      Читайте также:  Лимфома что это за болезнь симптомы

      Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5—6 нед.

      В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А. В. Вишневскому. При необходимости — произвести ее с двух сторон: вначале на стороне большего повреждения, а через 1—2 ч — на другой стороне.

      Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами.

      Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей.

      При заднебоковых «реберных клапанах» специальной фиксации обычно не требуется, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.

      Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед. грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 3).

      Рис. 3. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязпухину

      Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и тем самым восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.

      Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выполнить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

      Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

      Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед.

      Продолжительность реабилитации — 4—6 нед.

      Срок временной нетрудоспособности — 1 1 /2—2 мес.

      Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).

      Сопутствующие травмы органов груди значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени повреждения скелета груди. Поэтому даже при переломах одного—трех ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 4).

      Рис. 4. Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди: 1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обтурация, повреждение трахеи; 3 — пневмоторакс; 4 — переломы ребер; 5 — коллапс легкого, бронхоспазм; 6 — подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; 8 — гемоторакс; 9 — спазм или паралич грудных мышц; 10 — разрыв селезенки; 11 — разрыв почки; 12 — пневмоперитонеум; 13 — сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники; 14 — разрыв печени; 15 — бронхопневмония; 16 — эмболия; 17 — обтурация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 — разрыв бронхов и аорты; 19 — ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21 — ушиб и разрыв сердца

      Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии.

      Ссылка на основную публикацию
      Группа инвалидности при удалении почки
      Инвалидность положена человеку при возникновении у него состояния, которое приводит к потере трудоспособности и невозможности полноценной жизни в современном обществе....
      Глазное давление и головная боль
      Болит голова и давит на глаза. Вряд ли найдется человек, никогда не испытывавший подобного болезненного состояния. Когда эта боль мимолётная,...
      Глазные капли броксинак инструкция по применению цена
      Хирургическое лечение катаракты возвращает зрение людям. Но в ранний послеоперационный период, даже после удачно проведенного вмешательства, возникает боль и отёк...
      Груша крепит или нет
      Груши – одни из самых популярных фруктов в нашей стране. Они обладают приятным вкусом, поэтому их любят не только взрослые,...
      Adblock detector